Antrag auf Verhinderungspflege

Voraussetzung für die Verhinderungspflege ist, dass mindestens der Pflegegrad 2 vorliegt. Den Antrag auf einen Pflegegrad finden Sie auf unserer Website.

Wird zum Beginn der Verhinderungspflege die Pflege Zuhause bereits mindestens 6 Monate durchgeführt?*

Ja

Nein

Bitte beachten Sie, dass Sie mindestens 6 Monate gepflegt wurden, bevor Sie die Verhinderungspflege beginnen.

Bitte nennen Sie uns die Person, die verhindert ist.

Vorname*

Nachname*

Was ist der Grund für die Verhinderung der Pflegeperson ?*

Die Pflegeperson ist kurzzeitig verhindert und wird für diese Stunden vertreten (weniger als 8 Stunden je Tag)

Die Pflegeperson ist ganztägig verhindert (mehr als 8 Stunden je Tag)

Ist die Pflegeperson im Urlaub?*

Ja

Nein

Mit Ihrer getroffenen Auswahl beantragen Sie eine stundenweise Verhinderungspflege.

Für die Dauer der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld in voller Höhe weitergezahlt.

Mit Ihrer getroffenen Auswahl beantragen Sie eine tageweise Verhinderungspflege.

Für die Dauer der Verhinderungpflege wird das Pflegegeld um die Hälfte gekürzt. Ausgenommen sind der erste und der letzte Tag der Verhinderung. Für diese Tage erhalten Sie das Pflegegeld in voller Höhe.

Für welches Jahr möchten Sie Verhinderungspflege beantragen?*

Die stundenweise Verhinderungspflege wird immer für das komplette Kalenderjahr bewilligt.

In der Genehmigung erhalten Sie die Abrechnungsunterlagen, in welchen Sie dann die genauen Zeiträume eintragen können.

Möchten Sie noch weitere Jahre beantragen ?*

Ja

Nein

Für welchen Zeitraum möchten Sie Verhinderungspflege beantragen?

von*

bis*

Möchten Sie noch weitere Zeiträume beantragen?*

Ja

Nein

von

bis

von

bis

Wer übernimmt die Pflege in Vertretung?*

Ein Pflegedienst oder eine Pflegeeinrichtung

Eine privat pflegende Person

Ist die Ersatz-Pflegeperson bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert mit dem Pflegebedürftigen?*

Ja

Nein

Erbringen Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grad die Verhinderungspflege, werden die Aufwendungen bis zum 1,5-fachen Satz des Pflegegeldes erstattet.

Angaben Ihrer Ersatzpflegeperson

Bitte beachten Sie, dass die Ersatzpflegeperson nicht vorher bei Ihnen als Pflegeperson tätig sein darf.

Vorname*

Nachname*

Name der Pflegeeinrichtung*

Adresse der Pflegeeinrichtung

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Institutionskennzeichen (falls bekannt)

Handelt es sich bei der Verhinderungspflege um einen Aufenthalt im Rahmen einer Ferienfreizeit?*

Ja

Nein

Wird für die Ferienfreizeit Wiedereingliederungshilfe gewährt?*

Ja

Nein

Bitte schicken Sie uns den Bescheid dafür zu*Formate: .pdf, .jpg, .jpeg, .png; maximale Dateigröße: 10MB

Kontoinhaber/in

Vorname*

Nachname*

IBAN*

BIC*

Wenn wir mal Fragen haben: Wie dürfen wir Sie kontaktieren?

Die Angabe der Kontaktdaten ist freiwillig.

Mobil

Ländervorwahl

Mobilfunknummer

Unter dieser Nummer erreichen Sie mich am besten.

Festnetz

Ländervorwahl

Ortsvorwahl

Festnetznummer

Unter dieser Nummer erreichen Sie mich am besten.

Wenn wir mal Fragen haben: Wen dürfen wir kontaktieren?*

mich (Erziehungsberechtigte/r, Betreuer/in oder Bevollmächtigte/r)

Die Person, für die der Antrag gestellt wird.

Die Angabe der Kontaktdaten ist freiwillig.

Mobil

Ländervorwahl

Mobilfunknummer

Unter dieser Nummer erreichen Sie mich am besten.

Festnetz

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Ortsvorwahl

Festnetznummer

Unter dieser Nummer erreichen Sie mich am besten.

Die Angabe der Kontaktdaten ist freiwillig.

Mobil

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Unter dieser Nummer erreichen Sie den Versicherten am besten.

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Unter dieser Nummer erreichen Sie den Versicherten am besten.

Ihre Angaben sind zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden nach § 284 Abs. 1 SGB V erhoben, gespeichert und genutzt. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte nach der DSGVO erhalten Sie auf unserer Homepage unter www.meine-krankenkasse.de/datenschutz/.

Ich willige ein, dass die mkk die von mir freiwillig angegebenen Kontaktdaten (Telefonnummer) für die Erfüllung meines Kontaktwunsches speichern und nutzen darf.

Ich bin damit einverstanden, dass die mkk die von mir freiwillig angegebenen Kontaktdaten (Telefonnummer) nach Artikel 6 Absatz 1 lit. a DSGVO verarbeitet. Die mkk darf mich zu individuellen Leistungsansprüchen und allgemein über eigene Produkte und Serviceleistungen informieren. Zusätzlich können meine Kontaktdaten zu Mitgliederbefragungen genutzt werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der mkk (mkk, Lindenstr. 67, 10969 Berlin oder info@meine-krankenkasse.de oder 0800 165 66 18) für die Zukunft einschränken bzw. widerrufen.

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